Aydınlatılmış Onam ve İmzalı Onam Formunun Hukuki Değeri

Bir ameliyat ya da girişimsel işlem öncesinde önünüze birkaç sayfalık bir form konur, çoğu zaman sedyede ya da işlem odasının kapısında imzalamanız istenir. Beklenmedik bir zarar ortaya çıktığında ise sıkça duyulan cümle şudur: “Ama siz onam formunu imzalamıştınız.” Bu cümle, hukuken sanıldığı kadar kesin bir kapı kapatma etkisi taşımaz.

Aydınlatılmış onam, hastanın kendisine yapılacak tıbbi müdahaleyi niteliğiyle ve sonuçlarıyla birlikte anlayarak, serbest iradesiyle kabul etmesidir. Tıbbi müdahale kural olarak vücut bütünlüğüne bir müdahale olduğundan, hukuka uygun sayılabilmesi için hastanın rızasına dayanması gerekir. Ancak onam, hukuka uygunluğun tek şartı değildir: müdahalenin ayrıca tıbbın gereklerine ve mesleki standarda uygun biçimde yapılmış olması aranır.

Aşağıda, onamın hangi düzenlemelere dayandığı, geçerli sayılabilmesi için hangi şartların arandığı, komplikasyon ile malpraktis arasındaki farkın neden belirleyici olduğu ve olası bir uyuşmazlıkta hangi belgelerin önem taşıdığı ele alınmaktadır.

Aydınlatılmış onam nedir, hangi kurallara dayanır?

Aydınlatılmış onamın hukuki temeli tek bir metinde değil, birbirini tamamlayan birkaç kaynakta yer alır.

Hasta Hakları Yönetmeliği, hastanın sağlık durumu, önerilen işlem, alternatifleri ve olası riskleri hakkında bilgilendirilmesini ve müdahaleye rıza göstermesini ayrıntılı biçimde düzenler. Yönetmelik, hastanın tedaviyi reddetme ve verdiği rızayı geri alma hakkını da tanır.

1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, cerrahi girişimler bakımından hastanın rızasının alınmasını öngören eski tarihli fakat hâlâ yürürlükte olan bir düzenlemedir.

Türkiye’nin taraf olduğu İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi, sağlık alanındaki müdahalelerin ancak ilgilinin özgürce ve bilgilendirilmiş biçimde muvafakati alındıktan sonra yapılabileceğini genel kural olarak düzenler (m. 5).

6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu’nun vekâlete ilişkin hükümleri de bu alanın temel dayanaklarındandır. Hasta ile hekim arasındaki ilişki, öğretide ve yargı kararlarında kural olarak vekâlet sözleşmesi (bir kişinin başkasının işini onun menfaatine görmeyi üstlendiği sözleşme) olarak nitelendirilir. Hasta ile özel sağlık kuruluşu arasındaki ilişki ise çoğunlukla kendine özgü nitelikte bir hastaneye kabul sözleşmesi, yani hastanenin tıbbi ve tıbbi olmayan hizmetleri bir bütün hâlinde üstlendiği karma yapıda bir ilişki olarak ele alınır; bu ilişkilere de anılan Kanun’un vekâlete ilişkin hükümleri uygulanır. Bu nitelendirmelerin kanun metninde doğrudan yazılı olmadığını, öğreti ve yargı kararlarıyla şekillendiğini belirtmek gerekir. Kanunun 506. maddesi, vekilin işi sadakat ve özenle yürütmesini; özen borcunun ölçüsünü ise benzer alanda iş gören basiretli bir vekilin göstermesi gereken davranışa göre belirler. Yani ölçüt, o hekimin kişisel alışkanlığı değil, aynı branşta özenli ve basiretli davranan bir hekimden beklenen davranıştır. Hastayı bilgilendirme, bu özen borcunun bir parçasıdır.

Geçerli bir onam hangi şartları taşır?

Uygulamada bir formun imzalanmış olması ile geçerli bir aydınlatmanın yapılmış olması aynı şey değildir. Aydınlatmanın geçerliliği değerlendirilirken genellikle şu ölçütler aranır:

1. Anlaşılabilir dil. Bilgilendirme, hastanın eğitim düzeyine ve durumuna uygun, sade bir Türkçeyle yapılmalıdır. Yalnızca tıbbi terminolojiden oluşan bir metin, aydınlatma işlevini görmeyebilir. Türkçe bilmeyen hasta bakımından tercüman desteği gündeme gelir.
2. İçeriğin kapsamı. İşlemin niteliği, neden önerildiği, uygulanmaması hâlinde ortaya çıkabilecek durum, varsa alternatif tedavi yöntemleri, bunların karşılaştırmalı riskleri ve işleme bağlı tipik yan etki ve riskler açıklanmalıdır.
3. Reddetme hakkının belirtilmesi. Hastanın işlemi kabul etmeme ya da sonradan rızasını geri alma hakkı bulunduğunun anlatılması beklenir.
4. Karar için makul süre. Aydınlatmanın, hastanın düşünüp tartabileceği kadar önce yapılması önemlidir. İşlem masasında, premedikasyon (işlem öncesi sakinleştirici ilaç uygulaması) sonrasında ya da hastanın psikolojik baskı altında olduğu bir anda alınan imza, iradenin serbestliği yönünden tartışmalı hâle gelebilir.
5. Kişiye ve işleme özgü olması. Onam, o hastanın yaşı, ek hastalıkları ve planlanan işlem dikkate alınarak somutlaştırılmalıdır.
6. Ehliyet ve yetki. Onamı kural olarak hastanın kendisi verir. Küçükler ve ayırt etme gücü bulunmayanlar bakımından kanuni temsilcinin rızası gündeme gelir; acil ve bilinç kapalı hâllerde ise farklı kurallar uygulanır.

Bu ölçütler karşısında, her hastaya aynı şekilde verilen matbu ve genel geçer formların değeri sınırlı kalabilir. Olası tüm riskleri alt alta sıralayan, kişiselleştirilmemiş bir metnin, tek başına aydınlatmanın yapıldığını göstermeye yetmediği yönünde değerlendirmeler yapılabilmektedir. Buna karşılık; hastaya özgü açıklamalar içeren, tarih ve saat taşıyan, hastanın kendi el yazısıyla eklediği notlar bulunan bir belge daha güçlü bir gösterge sayılabilir.

Komplikasyon ile malpraktis arasındaki fark

Bu ayrım, tıbbi uyuşmazlıkların çoğunda sonucu belirleyen noktadır.

Komplikasyon, tıbbın kurallarına uygun davranılmasına rağmen ortaya çıkabilen, o işlem bakımından bilinen ve öngörülen istenmeyen sonuçtur. Örneğin belirli bir ameliyatta belirli bir sinirin zedelenme ihtimali literatürde tanımlanmışsa ve müdahale sırasında gereken dikkat gösterilmişse, bu sonuç kural olarak izin verilen risk alanında kalır.

Malpraktis ise tıbbi standarttan sapmadır: yanlış tanı, yanlış teknik seçimi, gereken tetkikin yapılmaması, ameliyat alanında cisim unutulması, komplikasyonun geç fark edilmesi ya da fark edildikten sonra zamanında müdahale edilmemesi gibi durumlar bu kapsamda değerlendirilebilir.

Kritik nokta şudur: bir sonucun “bilinen komplikasyon” listesinde yer alması, o olayda mutlaka komplikasyon olduğu anlamına gelmez. Aynı sonuç, dikkatsizlik nedeniyle doğmuşsa malpraktis olarak nitelendirilebilir. Ayrıca komplikasyon gerçekleştikten sonraki yönetim de ayrı bir özen konusudur; komplikasyonun kendisi kusursuz olsa bile, sonrasındaki gecikme sorumluluk doğurabilir.

İmzalanan form sorumluluğu tümüyle ortadan kaldırır mı?

Kısa yanıt: hayır. Onam, yalnızca öngörülen ve açıklanan risklerin gerçekleşmesi bakımından hukuka uygunluk sağlayabilir. Hekimin özen yükümlülüğünü ihlal ettiği hâllerde, geçerli bir onam alınmış olsa dahi sorumluluk gündeme gelebilir. Hasta, kendisine standarda aykırı bir müdahale yapılmasına rıza göstermiş sayılmaz.

Bunun aynası da geçerlidir: aydınlatma hiç yapılmamışsa ya da geçersiz sayılırsa, gerçekleşen sonuç tıbben tam bir komplikasyon olsa bile sorumluluk doğabilir. Çünkü bu ihtimalde hasta, riski bilerek üstlenme imkânından yoksun bırakılmıştır. Bu nedenle dosyalarda çoğu kez iki ayrı soru birlikte incelenir: aydınlatma yeterli miydi ve müdahale tıbbi standarda uygun muydu?

Estetik amaçlı işlemlerde aydınlatmanın kapsamı

Tıbbi zorunluluktan değil, görünümün değiştirilmesi amacından doğan işlemlerde aydınlatma yükümlülüğü daha geniş yorumlanır. Hasta, sağlığı için zorunlu olmayan bir riski üstlendiğinden, en küçük olasılıklı yan etkilerin, iyileşme süresinin, olası ek girişim ihtiyacının ve gerçekçi sonuç beklentisinin ayrıntılı biçimde anlatılması beklenir.

Ayrıca yargı kararlarında, belirli bir sonucun taahhüt edildiği estetik işlemlerin 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu’ndaki eser sözleşmesi (bir sonucun meydana getirilmesinin üstlenildiği sözleşme) hükümleri çerçevesinde ele alınabildiği görülür. Bu nitelendirme, hekimin yalnızca özenli davranmayı değil, kararlaştırılan sonucu meydana getirmeyi de üstlendiği anlamına gelebilir ve değerlendirme ölçütünü değiştirir. Tanıtım görselleri, mesajlaşma kayıtları ve öncesinde yapılan görüşmeler bu bakımdan önem taşıyabilir.

İspat: kayıtlar, bilirkişi incelemesi ve yargı yolu

Tıbbi uyuşmazlıklarda dosyanın omurgasını belgeler oluşturur. Şu kayıtların temini genellikle ilk adımdır: hasta dosyasının tamamı, epikriz, ameliyat notu, anestezi kayıtları, hemşire gözlem formları, görüntüleme ve tetkik sonuçları, reçeteler, imzalı onam belgesinin aslı ve varsa hastane sistemindeki kayıt zamanları. Hastanın kendi sağlık verilerine erişme hakkı bulunur; talebe rağmen belge verilmemesi hâlinde mahkemeden delil tespiti ya da belge istenmesi yoluna gidilebilir. Zamanın belgeleri etkileyebileceği düşünüldüğünde, kayıtların erken aşamada istenmesi yararlı olabilir.

Kusurun bulunup bulunmadığı çoğunlukla ilgili branştaki hekimlerden oluşan bilirkişi kurulu incelemesiyle, birçok dosyada 2659 sayılı Kanun kapsamında faaliyet gösteren Adli Tıp Kurumu ihtisas kurullarının raporlarıyla ya da üniversitelerden alınacak görüşlerle değerlendirilir. Raporlar arasında çelişki bulunması hâlinde yeni bir kurul incelemesi talep edilebilir.

Başvurulacak yol, sağlık hizmetinin verildiği yere göre ayrışır. Kamu hastanesinde gerçekleşen bir olayda kural olarak idari yargıda, ilgili idareye karşı tam yargı davası (idarenin eylem ve işlemlerinden doğan zararın giderilmesi için açılan dava) açılır; 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu, idari eylemlerden doğan zararlarda dava öncesinde idareye başvuru yapılmasını ve belirli süre koşullarına uyulmasını arar. Özel hastane veya serbest çalışan hekim bakımından ise uyuşmazlık adli yargıda, sözleşmeye aykırılık ve haksız fiil hükümleri çerçevesinde görülür. Bu yolda, uyuşmazlığın nitelendirilmesine göre görevli mahkeme değişebildiği gibi, dava açılmadan önce arabulucuya başvurulmasının dava şartı olup olmadığının da ayrıca değerlendirilmesi gerekir. Bu ön koşulun atlanması davanın esasa girilmeden reddine yol açabilir. Süreler; ilişkinin niteliğine, zararın öğrenilme anına ve fiilin ayrıca suç oluşturup oluşturmamasına göre değişebildiğinden, somut olay bazında ayrıca değerlendirilmesi gerekir.