Maluliyet Oranına Nasıl İtiraz Edilir?

Bir iş kazası, trafik kazası veya meslek hastalığı sonrasında tedavi tamamlandığında dosyanın sonucunu büyük ölçüde tek bir sayı belirler: maluliyet oranı. Bu oran, olay nedeniyle bedende kalıcı hâle gelen kaybın yüzde olarak ifade edilmiş hâlidir. Kimi zaman “sürekli iş göremezlik derecesi”, kimi zaman “meslekte kazanma gücü kaybı oranı” adıyla karşınıza çıkar; hangisinin kullanılacağı talebin türüne göre değişir.

Bu oran ölçülmüş bir veri değil, belirli cetveller üzerinden yapılmış bir değerlendirmedir. Aynı kırık ya da aynı omurga yaralanması; hangi mevzuatın uygulandığına, hangi belgelerin kurul önüne geldiğine ve muayenenin ne zaman yapıldığına göre farklı yüzdelerle sonuçlanabilir. Bu nedenle düşük veya hatalı bulunan bir orana itiraz etmek, mevzuatın tanıdığı olağan bir yoldur.

Maluliyet oranı tazminatı ve SGK gelirini nasıl etkiler?

Maddi tazminat hesabında oran doğrudan çarpan işlevi görür. Kişinin bakiye ömrü boyunca elde etmesi beklenen kazançlar hesaplanır ve bu tutar oranla çarpılarak kalıcı kayıp bulunur. Bu nedenle birkaç puanlık fark bile ciddi bir tutar farkına dönüşebilir. Manevi tazminatta oran tek başına belirleyici değildir; yaralanmanın ağırlığını gösteren ölçütlerden biri olarak dikkate alınır.

Sosyal güvenlik tarafında ise oran, hakkın doğup doğmadığını belirler. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu uyarınca, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünü en az %10 oranında kaybettiği Kurum sağlık kurulunca tespit edilen sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanır (m.19). Malullük aylığında aranan eşik daha yüksektir: çalışma gücünün ya da meslekte kazanma gücünün en az %60’ının kaybedilmiş olması gerekir (m.25). Eşiğin bir puan altında kalmak, hakkın hiç doğmaması anlamına gelebilir.

İki hesap birbirine de bağlanır: SGK’nın bağladığı gelirin peşin sermaye değeri, aynı olay nedeniyle işverenden istenebilecek maddi tazminattan düşülür. Bu yüzden SGK dosyasındaki oran ile tazminat dosyasındaki oranın uyumu ayrıca önem taşır.

Oranı hangi kurullar, hangi mevzuata göre belirler?

İş kazası ve meslek hastalığı dosyalarında ilk değerlendirmeyi SGK’nın kurum sağlık kurulu yapar. Kurul çoğu zaman kişiyi fiilen muayene etmeden, hastanelerden gelen raporlar ve tıbbi belgeler üzerinden karar verir. Değerlendirmede yalnızca bedensel kayıp değil, bu kaybın yapılan işi sürdürme kabiliyetine etkisi de dikkate alınır; bu nedenle fiilen hangi işin yapıldığı önem taşır.

Hangi düzenlemenin uygulanacağı talebin türüne ve kural olarak olay tarihine göre belirlenir. Sosyal güvenlik dosyalarında, yani SGK’dan gelir ya da aylık istenen işlerde, meslekte kazanma gücü kaybı için Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği, malullük değerlendirmelerinde ise Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği gündeme gelir. Haksız fiilden, yani hukuka aykırı bir davranışla verilen zarardan doğan tazminat dosyalarında ise olay tarihinde yürürlükte bulunan düzenleme esas alınır; 2019 yılında yürürlüğe giren Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik de olay tarihi itibarıyla yürürlükte olduğu hâllerde bu kapsamda uygulanabilmektedir. Düzenlemeler yıllar içinde değiştiğinden, Yargıtay uygulamasında olay tarihinde yürürlükte bulunan mevzuata göre değerlendirme yapılması aranmaktadır. Eski tarihli bir olay için sonradan yürürlüğe giren bir yönetmeliğe göre oran belirlenmesi ya da bunun tersi, tek başına itiraz gerekçesi olabilir.

Sık karıştırılan bir nokta daha vardır: vergi indirimi, engelli kimlik kartı veya sosyal yardım gibi amaçlarla düzenlenen engelli sağlık kurulu raporundaki “engellilik oranı” ile tazminat ya da sosyal güvenlik dosyasında kullanılan maluliyet oranı aynı anlama gelmez. Bu raporlar başka bir amaçla ve kişinin mesleği ayrıca değerlendirilmeksizin düzenlendiğinden, hazır bir maluliyet raporu gibi dosyaya sunulduğunda kural olarak yeterli görülmez. Buna karşılık engellilik değerlendirmesine ilişkin yönetmeliğin ekindeki cetveller, olay tarihine göre uygulanması gereken düzenleme olduğunda maluliyet oranının hesabında kullanılabilmektedir.

SGK kararına itiraz: Yüksek Sağlık Kurulu aşaması

Kurum sağlık kurulunun kararı kesin değildir. Karara karşı SGK’ya yazılı itiraz edilmesi hâlinde dosya, itirazları incelemekle görevli Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilir. Farklı tıp dallarından hekimlerden oluşan bu kurul, dosya üzerinden yeniden değerlendirme yapar.

Dilekçenin içeriği burada belirleyicidir. “Oranı düşük buluyorum” biçimindeki genel bir başvuru dosyaya yeni bilgi eklemez. Sonuç doğurabilecek bir itiraz; hangi teşhisin hiç değerlendirilmediğini, hangi belgenin kurul önüne gelmediğini, hangi cetvel maddesinin olaya uyduğunu ve mesleğin gereklerini somut olarak ortaya koyar.

Karar tebligatındaki süre ve usul açıklamaları dikkatle okunmalıdır; süreler mevzuat değişiklikleriyle farklılaşabilmektedir. Ayrıca 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu’nun 4. maddesi uyarınca, sosyal güvenlik mevzuatından kaynaklanan uyuşmazlıklarda dava açılmadan önce Kuruma başvurulması dava şartıdır. Başvuruya altmış gün içinde cevap verilmezse talep reddedilmiş sayılır ve dava yolu açılır. Bu adım atlanırsa dava, esasa girilmeden usulden reddedilebilir.

Yargı yolunda maluliyet oranının yeniden tespiti

Yüksek Sağlık Kurulu kararı da son söz değildir; Yargıtay uygulamasında bu kararlar mahkeme denetimine tabidir ve mahkemeyi bağlamaz.

SGK işlemlerine karşı açılan davalar iş mahkemesinde görülür. Trafik kazalarında, zorunlu mali sorumluluk sigortası (trafik sigortası) kapsamında doğrudan sigorta kuruluşuna karşı ileri sürülecek talepler bakımından ise 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun 97. maddesi uyarınca önce sigorta kuruluşuna yazılı başvuru yapılması gerekir. Sigorta kuruluşu başvuruya on beş gün içinde yazılı cevap vermezse ya da verilen cevap talebi karşılamazsa dava açılabilir veya sigortacılık uyuşmazlıklarına bakan tahkim komisyonuna başvurulabilir; talebi karşılamayan bir cevap bu süre dolmadan gelmişse sürenin bitmesini beklemek gerekmez. Bu şart, sürücü, işleten veya araç sahibi gibi diğer sorumlulara karşı açılacak davalar bakımından aranmaz; iş kazası nedeniyle işverene karşı açılan davalarda da söz konusu değildir.

Mahkeme, oranı belirlemek için genellikle tam teşekküllü hastanelerin ya da üniversitelerin adli tıp anabilim dallarının kurul raporlarına başvurur. Raporlar arasında çelişki bulunması hâlinde 2659 sayılı Adli Tıp Kurumu Kanunu kapsamında görev yapan Adli Tıp Kurumu 3. İhtisas Kurulundan rapor alınması, çelişki sürerse Adli Tıp Genel Kuruluna gidilmesi yerleşik uygulamadır. Tek hekim imzalı raporlar kural olarak yeterli görülmez; kurul (heyet) raporu aranır.

Mahkemece alınan rapora karşı da sessiz kalınmamalıdır. 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu bilirkişi raporuna itiraz için iki haftalık süre öngörür (m.281). Bu süre içinde eksikliklerin gerekçeli biçimde ortaya konmaması, sonraki aşamalarda itirazın dinlenmemesine yol açabilir.

İtiraz dosyasında toplanması gereken belgeler

Kurullar dosya üzerinden karar verdiğinden, gönderilmeyen belge yok sayılır. İtirazdan önce şu kayıtların eksiksiz toplanması yerinde olur:

1. Hastane kayıtlarının tamamı: acil servis kaydı, yatış ve taburcu epikrizleri, konsültasyon notları.
2. Ameliyat ve anestezi notları: uygulanan cerrahi işlemin kapsamını gösterir, orana doğrudan yansıyabilir.
3. Görüntüleme tetkikleri: röntgen, tomografi, MR, EMG gibi tetkiklerin yalnızca raporları değil, görüntülerin kaydedildiği ortam da eklenmelidir.
4. Tedavi süreci belgeleri: fizik tedavi seans kayıtları, kontrol muayeneleri, reçeteler, kullanılan ortez ve protez kayıtları.
5. Olaya ilişkin kayıtlar: iş kazası bildirim formu, iş müfettişi raporu, kaza tespit tutanağı, varsa ceza soruşturması dosyası.
6. Çalışma durumu belgeleri: görev tanımı, özlük dosyası, SGK hizmet dökümü. Meslekte kazanma gücü kaybı değerlendirmesinde fiilen yapılan işin niteliği önem taşır.
7. Güncel durum kayıtları: rapor tarihinden sonra ortaya çıkan şikâyet ve bulgulara ilişkin son tarihli belgeler.

e-Nabız üzerinden erişilebilen kayıtlar işi kolaylaştırsa da, hastane arşivinden alınacak tam dosya suretleri daha sağlam bir dayanak oluşturabilir.

Zamanlama, sonradan ağırlaşma ve sık yapılan hatalar

Maluliyet değerlendirmesi, tıbbi durumun sabitleşmesinden sonra yapıldığında anlam taşır. Tedavi sürerken, ek cerrahi ya da protez uygulaması planlanmışken alınan rapor kalıcı kaybı olduğundan düşük gösterebilir. Buna karşılık sınırsız beklemek de risklidir, çünkü zamanaşımı süreleri işlemeye devam eder.

Haksız fiilden doğan taleplerde 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu’nun 72. maddesindeki iki ve on yıllık süreler, trafik kazalarında 2918 sayılı Kanun’un 109. maddesindeki süreler gündeme gelir; fiil aynı zamanda suç oluşturuyorsa daha uzun ceza zamanaşımı uygulanabilir. İş kazasından doğan taleplerde işverene karşı kural olarak sözleşmeye dayalı on yıllık süre (6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu m. 146) uygulanır; olay suç oluşturuyorsa daha uzun ceza zamanaşımı gündeme gelebilir. Sürelerin başlangıcı zararın kapsamının öğrenildiği ana bağlandığından, oranın belirlendiği tarih de değerlendirmeye girer. Süre hesabı somut olaya göre değişir; gecikme hakkın tümüyle kaybına yol açabilir.

Durum sonradan ağırlaşırsa yeniden değerlendirme istenebilir. Sosyal güvenlik tarafında kontrol muayenesi ve iş göremezlik derecesinin yeniden tespiti gündeme gelebilir. Tazminat davasında ise Türk Borçlar Kanunu, bedensel zararın kapsamı karar sırasında tam olarak belirlenemiyorsa hâkimin, kararın kesinleşmesinden başlayarak iki yıl içinde hükmü değiştirme yetkisini saklı tutabilmesine imkân tanır (m.75). Bu talep dava sırasında ileri sürülmezse sonradan yararlanmak güçleşir.

Süreçte en çok karşılaşılan hatalar şunlardır:

• Engelli sağlık kurulu raporunu, dosyada kullanılacak maluliyet raporunun yerine sunmak.
• Tek hekim raporuna dayanarak itiraz etmek.
• Görüntüleme kayıtlarını göndermeden yalnızca dilekçe yazmak.
• Rapordaki maddi hataları (yanlış meslek bilgisi, hatalı olay tarihi, eksik teşhis) düzeltmeden bırakmak.
• Olay tarihinde yürürlükte olan mevzuata göre değerlendirme yapılıp yapılmadığını denetlememek.
• Kuruma başvuru şartını atlayarak doğrudan dava açmak.
• Sigorta kuruluşuna başvuru şartını, bu şartın aranmadığı kişilere karşı açılacak davalarda da zorunlu sanarak gereksiz yere beklemek.
• Bilirkişi raporuna iki haftalık süre içinde gerekçeli itiraz sunmamak.